風邪症状等で受診御希望の方(入力フォーム)

  • 風邪症状(発熱、咽頭痛、腹痛等)の方は直接院内に入れませんので、必ずお電話での予約をお願いします。
  • お電話をせずに直接メールでの受診予約は受付できません。
  • お電話で予約後、このページに内容を入力→送付してください。
  • 受付は診察可能人数に達し次第終了とさせて頂きます。
  • 受診者がたいへん多いため、お時間を頂くことがあります事をご了承ください。

 

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【質問事項】
*いつからどのような症状がありますか?

*症状に対してお薬処方を希望しますか?(検査等だけの希望ですか?)

お子様の場合、体重、処方希望の薬は(錠剤?水薬?粉薬?)

治療中の基礎疾患があれば記入してください

 

【保険証添付】
*保険証の画像を添付してください ×

福祉医療券(お持ちの方)添付してください ×