風邪症状(発熱、咽頭痛、腹痛等)の方は直接院内に入れませんので、必ずお電話での予約をお願いします。 お電話をせずに直接メールでの受診予約は受付できません。 お電話で予約後、このページに内容を入力→送付してください。 受付は診察可能人数に達し次第終了とさせて頂きます。 受診者がたいへん多いため、お時間を頂くことがあります事をご了承ください。 *は必須項目となります *お名前 *診察券番号 診察券番号 無し *メールアドレス *生年月日 選択してください 昭和 平成 令和 年 月 日 才 *住所 〒 - *携帯電話番号 - - *来院する車種、色、ナンバーを教えてください 【質問事項】 *いつからどのような症状がありますか? *症状に対してお薬処方を希望しますか?(検査等だけの希望ですか?) お薬の処方希望 有 お薬の処方希望 無 お子様の場合、体重、処方希望の薬は(錠剤?水薬?粉薬?) *治療中の基礎疾患があれば記入してください 【保険証添付】 *保険証の画像を添付してください × 福祉医療券(お持ちの方)添付してください ×