インフルエンザ予防接種問診票です。下記からダウンロードできます。
自宅で記入し接種当日にお持ちいただければ、待ち時間が少なく接種できます。
65 才以上の方、太田市内の中3生、高3生は市役所から送られてきた用紙を使用してください。

ダウンロードhttps://wagaclinic.info/wp-content/uploads/2020/11/インフル予診票.pdf